Die vergrößerte Schilddrüse (Struma)

 

Definition: Der Kropf (Die Struma) : Jegliche Vergrößerung der Schilddrüse wird als

Kropf bezeichnet, egal, welche Ursache dahinter steckt. Der Begriff bezeichnet

nur ein Symptom wie z. B. Fieber.Die Ursache eines Kropfes ist meistens der

Jodmangel, kann aber auch andere Ursachen haben.

 

Die Größe der Schilddrüse (bei Vergrößerung: der Struma):

Die Schilddrüse ist normal groß, wenn das Volumen eines Schilddrüsenlappen

gleich ist dem Daumenvolumen der betreffenden Person

(Richtlinie der WHO – ‚Daumenregel’).

 

Klinisch kann wie folgt unterteilt werden:

 

- Struma Grad 0: keine Struma

- Struma Grad I: tastbare Struma

- Struma Grad Ia: bei normaler Kopfhaltung kann man die Schilddrüse nicht sehen

- Struma Grad Ib: bei zurückgebeugten Hals sind die Struma oder Knoten zu sehen

- Struma Grad II: Struma ist bei normaler Kopfhaltung zu sehen

- Struma Grad III: sehr große Struma (venöse Stauung, mechanische Behinderung).

 

Es hat sich inzwischen eingebürgert, die Menge des Schilddrüsengewebes in Milliliter

anzugeben, obwohl der Begriff ‚Milliliter’ sich physikalisch auf Flüssigkeiten bezieht und

die Schilddrüse im Wesentlichen aus festen Zellbestandteilen besteht. (Pathologen,

die Leichen untersuchen, geben die Größe einer Schilddrüse in Gramm an, was korrekt

ist, sich an Lebenden aber nicht durchführen lässt.) Da Wissenschaftler mit Millilitern

arbeiten und auch ‚in Millilitern’ argumentieren, sollen auch diese Werte erwähnt werden:

 

Normales Volumen (Frauen):      < 18 ml

Normales Volumen (Männer):    < 25 ml

15 – 18 Jahre:                                 < 15 ml

11 – 14 Jahre:                                 < 10 ml

6 - 10 Jahre:                                    < 8 ml

1 – 5 Jahre:                                     < 6 ml

 

Diese Größe einer Struma kann ein erfahrener Arzt durch Abtasten feststellen. Besser geht es mit Ultraschall, da das unterschiedlich dicke Unterhautfettgewebe im Ultraschall gut von der Schilddrüse differenziert werden kann (‚Babyspeck’ kann bei jungen weiblichen Individuen eine Pubertätsstruma optisch vortäuschen). Bei der Sonographie können relativ genau die Länge, die Dicke und die Breite der Schilddrüsenlappen ausgemessen werden. Falls eine ideale Form vorliegt, kann über ein ‚Rotations-Ellipsoid’ auch das Volumen errechnet werden, was bei deformierten Schilddrüsen mit Knoten aber nur scheinbar exakte Werte liefert.

 

Zur Funktions- und Lokalisationsdiagnostik gibt es für die Szintigraphie der Schilddrüse keinen sinnvollen Ersatz. Sie wird in der Regel heute mit Technetium – 99m und nicht mehr mit Jod – 131 durchgeführt.

 

Bei der szintigraphischen Schilddrüsendiagnostik wird radioaktives, kurzlebiges Technetium dem menschlichen Körper angeboten. Dieses wird (wie Jod) in der Schilddrüse aufgenommen aber dann nicht weiter verarbeitet. Mit Hilfe der Gammastrahlung des Nuklids hat man eine relativ verlässliche Aussage über die Hormonproduktion in der Schilddrüse sowohl was die Intensität als auch den Ort betrifft. Wenn sich an einer Stelle vermehrt Nuklide ansammeln, kann man dies als einen „warmen“ Knoten und bei sehr starker Anreicherung als „heißen“ Knoten bezeichnen.

 

Wenn Schilddrüsengewebe nicht an der richtigen Stelle liegt, sondern z.B. hinter dem Brustbein oder vor dem Kehlkopf, dann ist dies nur mit Hilfe einer Szintigraphie sicher zu klären (ektopes Gewebe). Wenn ein Patient seine Schilddrüsen-Hormone zwar nach Vorschrift eingenommen hat, aber gleichzeitig eine Magenerkrankung die Resorption der Schilddrüsenhormone behindert, dann kann die Szintigraphie, die in diesem Fall eine unerwartet hohe Nuklidaufnahme zeigt (und eben nicht den erwünschen Suppressionseffekt), aufzeigen, dass die Therapie nicht effektiv ist und geändert (intensiviert) werden muss. (Rezidivkröpfe nach Operationen, die zu erneuten Operationen mit all ihren Konsequenzen führen können, könnten bei gewissenhafter Nachsorge mit szintigraphischer Diagnostik häufig verhindert werden.)

 

Wie ein Kropf entsteht:

Dass TSH zu einem Wachstum der Schilddrüsenzellen führt, ist schon seit langem bekannt. Deshalb wurden auch Schilldrüsenhormone zur Struma-Prophylaxe und zu Struma–Therapie eingesetzt.

Die Hypothese aber, dass die Schilddrüse nur wächst, wenn vermehrt TSH auf die Schilddrüse einwirkt, stimmt so nicht, denn es gibt auch Schilddrüsenvergrößerungen bei völlig normalem TSH-Wert.

Inzwischen weiß man, dass auch der Jodmangel selbst ein Wachstumsstimulus ist. Studien ergaben, dass der kombiniert Einsatz von Schilddrüsenhormonen und Jod am effektivsten gegen die Entwicklung einer Struma wirkt.

Die Vergrößerung der Schilddrüse kann durch die Schwellung (Vergrößerung) einzelner Zellen entstehen; man spricht dann von einer „Hypertrophie“. Sie kann aber auch durch eine Vermehrung der Zellen entstehen, was als „Hyperplasie“ bezeichnet ist.

Der Schwellungszustand läßt sich gut mit einer Behandlung (Schilddrüsenhormone und/oder Jod) beeinflussen. Die Vermehrung der Zellen, die Hyperplasie, kann aber nicht rückgängig gemacht werden. Die Behandlung kann aber eine weitere Vermehrung und die Entstehung von Knoten verhindern.

 

Wie Knoten in einem Kropf entstehen:

Die Wachstumsimpulse, die auf sich entwickelnde Schilddrüsenzellen  (Progenitorzellen) wirken, können dazu führen, dass im Einzelfall eine Mutation auftritt. Wenn die veränderte Zelle in der Folge dieser Mutation intensiver auf weitere Wachstumsreize reagiert, oder womöglich einen Wachstumsautomatismus entwickelt, so entstehen Knoten.

Da die Tochterzellen genetisch mit der Mutterzelle identisch sind, ist eine Feinnadelbiopsie aus dem Knoten zur Klärung, ob es sich um einen gutartigen Knoten oder um einen bösartigen Knoten handelt meistens repräsentativ. Wenn aber innerhalb eines Knotens neue Mutationen auftreten oder eine gemischte Zellpopulation vorliegt, ist die Dignitätsbestimmung mit einer Feinnadelbiopsie nicht verlässlich. Die Beurteilung eines Knotens im sonographischen Bild durch einen erfahrenen Untersucher lässt es im Regelfall zu, eine Entscheidung zu treffen, ob ein Knoten punktiert werden sollte und auch, ob eine Feinnadelbiopsie repräsentativ sein wird.

 

Therapie der Struma:

Grundsätzlich bestehen 4Therapiemöglichkeiten.

 

  • Medikamentöse Therapie mit Jodid oder mit Levothroxin (L-Thyroxin)

  • Operation

  • Radiojodtherapie

  • Keine Therapie (bewußter therapeutischer Nihilismus)

 

Welches der Verfahren im Einzelfall richtig ist, sollte nach einer kompletten Schilddrüsenuntersuchung festgelegt werden.

 

In der Vergangenheit wurden unterschiedlicher (konservative) Therapieformen empfohlen:

 

  • TSH ist der alleinige Wachstumsfaktor -> Alle Patienten wurden ‚suppressiv’ mit L-Thyroxin behandelt. Eine Therapie mit 100 – 150µg L-Thyroxin war üblich.

  • Jodmangel ist der alleinige Wachstumsfaktor -> Viele Patienten wurden jetzt mit 200 µg Jodid behandelt.

  •   Eine Kombination von Jodid und L-Thyroxin war in mehreren Studien am erfolgreichsten. -> Eine Behandlung mit einem Kombinationspräparat wurde jetzt zum Standard.

  • Die Jodversorgung ist deutlich verbessert. -> Muss man überhaupt therapieren? Die Fachleute sind sich nicht einig.

  • Es gibt noch andere Gründe zur Therapie als die Vermeidung von Knoten und einer Vergrößerung. Eine große Studie zeigt die Überlegenheit einer Therapie mit L-Thyroxin und Jodid.

 

 

Die unkomplizierte Schilddrüsenvergrößerung wird man bevorzugt mit Medikamenten behandeln. Bei Knoten sind deren Zahl, die Größe und die Zellart aus der diese Knoten bestehen für die Therapieempfehlung entscheidend.

 

Bei mechanischen Störungen, die Luftröhre oder die Speiseröhre beeinträchtigen, aber auch bei sicher oder möglicherweise bösartigen Knoten sollte sofern ein Betroffener operabel ist, operiert werden.

 

Bei nur funktionellen Störungen ist eine Radiojodbehandlung eine sinnvolle Alternative. Manchmal kann es auch sinnvoll sein, eine Schilddrüsenvergrößerung mit einer Radiojodbehandlung zu beseitigen. Bei einer Radiojodtherapie gibt es kein Operationsrisiko. Manche Patienten nehmen aber ungewünscht an Gewicht zu und im Fall von Antikörpern bleiben diese oft erhöht und führen zu Nebenwirkungen (z.B. einer endokrinen Orbitopathie).

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